Meldung einer Nebenwirkung

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Name des Produktes *

Weshalb wurde das Produkt angewendet? *

Wurden noch andere Medikamente angewendet oder eingenommen? *

Nein

Wenn ja, welche?

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Wie wurde das Produkt angewendet und welche unerwünschte Wirkung ist aufgetreten? *

Welche Gegenmaßnahmen wurden ergriffen? *

Wer wurde außer FARCO-PHARMA noch benachrichtigt?

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